Estrategia de Intervención digital basada en el constructivismo para el conocimiento de lavado de manos en estudiantes de enfermería

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Introducción

El lavado de manos (LM) es el término asignado a toda técnica o procedimiento destinado a remover la suciedad y microorganismos transitorios de la piel por acción mecánica, a través de la fricción con jabón y agua abundante durante un tiempo mínimo de 20 segundos (1). En el personal sanitario, las manos constituyen un vehículo importante para la transmisión de agentes patógenos entre pacientes y colegas en el contexto hospitalario, propenso al contagio de infecciones asociadas a la atención sanitaria (IAAS) (2). Actualmente, la Organización Mundial de la Salud estima que el costo relacionado con estas afectaciones asciende aproximadamente a unos 1.500 millones de dólares al año, debido al incremento en gastos farmacéuticos, la estancia en el hospital y las pérdidas relacionadas con la incapacidad laboral; además, se evidencia una calidad ineficiente en la prestación de cuidados sanitarios (3).

En México, las IAAS son de alta comorbilidad y mortalidad en los pacientes hospitalizados por infecciones en vías urinarias, con intervenciones quirúrgicas y neumonías asociadas con la ventilación mecánica (4). El personal de la enfermería a través de sus distintas funciones puede ser una fuente de contaminación, por lo que el lavado de manos antes y después de cada procedimiento es un componente clave, simple, económico y aplicable en la práctica diaria para prevenir contagios (5). En el actual contexto de la pandemia por COVID-19 se han implementado medidas preventivas como el distanciamiento social, el uso de mascarillas y reforzamiento del lavado de manos.

Con respecto a ésta última medida, las estrategias de contención se han enfocado principalmente a educar e informar sobre dicha práctica, tanto a personas pertenecientes al sector de la salud como a la población en general; sin embargo, la adherencia y cumplimiento de esta técnica dista de replicarse de forma óptima (6). Como miembros activos del personal de salud, el de la enfermería debe reconocer la necesidad no solo de participar en el establecimiento de mecanismos permanentes del equipo de vigilancia epidemiológica, sino también como líderes y pieza clave en la promoción, conservación y establecimiento de conductas en salud que repercutan directamente en el bienestar del paciente (7).

En este sentido, los estudiantes de enfermería, a través de las prácticas en escenarios reales de aprendizaje se exponen a múltiples gérmenes en el ambiente clínico y esto los convierte en potenciales portadores y transmisores de dichos patógenos a otros pacientes, compañeros e incluso a sus familiares en los hogares (8). Estudios demuestran que existen lagunas de conocimiento en relación con el LM dentro de la etapa formativa del personal de la enfermería; por tal motivo, es importante que los programas educativos fortalezcan en cada nivel la importancia, calidad, conocimientos y actitudes relacionadas con dicha técnica, no solo como medida preventiva de las Infecciones Asociadas a la Atención en Salud, sino como un indicador importante en la calidad de los cuidados hospitalarios (9,10).

Bajo este concepto se han instaurado programas de educación en el lavado de manos de los trabajadores hospitalarios principalmente enfocados en la calidad, el tiempo y los momentos de implementación; no obstante, son escasas las publicaciones centradas en el método de su aplicación y el enfoque educativo. Al respecto, el constructivismo como corriente pedagógica indica que las estrategias de enseñanza aprendizaje sean dinámicas y posiciona al estudiante como centro de los sistemas, capaz de resolver situaciones problema a través de la construcción de herramientas y conocimientos propios. Derivado de esta corriente, el aprendizaje basado en problemas ofrece técnicas grupales, en donde cada integrante adquiere la responsabilidad colectiva para resolver una problemática. Además del conocimiento, se propicia la oportunidad de trabajar en las competencias relacionadas con la comunicación efectiva, las actitudes y valores asociados y un proceso de realimentación constante (11,12).

En el contexto de la pandemia por COVID-19, las modalidades de enseñanza se han modificado en apego a las medidas de prevención, provocando una transición apresurada hacia los programas educativos de modalidad presencial a la virtual. En la modalidad virtual el estudiante es guiado por el docente, quien facilita herramientas como redes sociales, medios de búsqueda de información de calidad y entornos colaborativos digitales que le permiten al estudiante alcanzar los conocimientos y desarrollar competencias (13,14).

En función de lo expuesto anteriormente, se plantea el siguiente proyecto, cuyo objetivo es el de evaluar la efectividad de una intervención digital con enfoque constructivista para aumentar el conocimiento del lavado de manos.

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Material y métodos

Este es un estudio cuasi experimental de tipo pre-post test, derivado de un macroproyecto titulado Intervención multicomponente para promover el lavado de manos en escuelas primarias públicas de Yucatán. Se seleccionó a un grupo de 26 estudiantes del octavo semestre (último) de la licenciatura en enfermería, a través de un muestreo no probabilístico a conveniencia. Se tuvieron en cuenta como criterios de inclusión a los estudiantes que hubiesen completado los campos prácticos previos, y que estuviesen inscritos de forma regular (que no tengan asignaturas no acreditadas) durante el 2020.

Para la medición se utilizó el instrumento “Conocimiento sobre higiene de manos en profesionales sanitarios” creado por el Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad de España y utilizado por la Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud, dependiente de la Secretaría de Salud en México. Tiene como puntuación máxima 21 aciertos (sin contar las preguntas relativas a las características personales y educativas). Dicho instrumento ha sido utilizado por autores como González, Fernández y Trujillo obteniendo una confiabilidad de 0.784 con alfa de Cronbach; evalúa 4 áreas principales: fuentes de contaminación, momentos para el lavado de manos, conocimientos sobre lavado de manos con alcohol gel/agua jabón y cuidados alrededor del lavado de manos (15, 16).

El estudio se llevó a cabo en un periodo de 3 meses, de julio a septiembre de 2020. La primera medición se efectuó a través del instrumento previamente descrito, el cual se realizó el 13 de julio; posteriormente se aplicó la intervención basada en diversas técnicas propuestas por la corriente constructivista, recopiladas a través de manuales propios de la institución y adaptadas a experiencias como la de Garzón, Bautista y Morales (17). Estas propuestas se identificaron con el aprendizaje basado en problemas y en casos reales, que a continuación se describen:

13 de julio. Exposición virtual, a cargo de los investigadores, de 1.5 horas, donde se abarcó la definición de los conceptos y diferenciación entre los tipos de higiene de manos (lavado y desinfección), bases biológicas y fisiológicas, normas internacionales, momentos clave, procedimientos y precauciones relativas al cuidado.

10 de agosto. Aprendizaje colaborativo. Al formar equipos de 5 personas, los estudiantes analizaron un caso clínico, referentes a los momentos críticos del lavado de manos, en función de: higiene vs lavado y los cuidados alrededor del procedimiento.

17 de agosto. Aprendizaje basado en problemas. En equipos, los participantes diseñaron una intervención para resolver el problema planteado en el caso clínico como parte de una valoración familiar (con el formato de Proceso Enfermero), teniendo como objetivo central la enseñanza del procedimiento del lavado de manos.

20 de agosto. Diseño de materiales audiovisuales. Como estrategia de evaluación propia, los estudiantes diseñaron un video, que sería implementado como parte de su intervención del aprendizaje basado en problemas, en el mismo demostraron los aspectos esenciales del lavado de manos y su realización.

Por último, se esperó un periodo de 15 días posteriores al último componente de la intervención educativa y se midió el conocimiento con el mismo instrumento, aleatorizando el orden de los reactivos. En relación con los lineamientos éticos y legales, el presente trabajo cumple con los apartados del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud, que, en el Título Segundo, Artículo 17 lo considera sin riesgo. Es necesario precisar, que los participantes dieron su consentimiento informado y el proyecto fue aprobado por el Comité de ética e Investigación de la dependencia correspondiente.

Para el análisis estadístico se utilizaron los programas de Microsoft Excel para medidas de tendencia central y de dispersión, a fin de describir los variables. Con el SPSS V.21 se realizó la prueba t de student con el objeto de cuantificar la diferencia de conocimientos en el grupo intervenido

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Resultados

Se establece que la edad media de los 26 estudiantes es de 23.04 años; el 84.6% (22) son mujeres y el 15.4% (4) son hombres. De igual manera, el 50% (13) eran de la capital del estado, mientras que el resto provenía de municipios del interior del país, contando con un 42.3% (11) y un 7.7% (2) de los estados vecinos. En cuanto el último servicio donde los estudiantes realizaron sus prácticas se reportaron los siguientes escenarios: cuidados intensivos (46.2%), Medicina interna (7.7%), pediatría (7.7%), obstetricia (7.7%), quirófanos (3.8%) y otros (26.9%).

Las respuestas indican que el 100% recibió al menos una capacitación sobre este cuidado en los últimos 3 años. A continuación, se presentan los resultados de la evaluación pre y post intervención.

Al analizar las respuestas del instrumento, en las variables de vía de transmisión (Ver Tabla 1) se determina que en la preprueba más del 80% de los estudiantes identifica que las manos del personal sanitario es la principal vía de transmisión; en la posprueba se registra un incremento del 11.5%. Después, la respuesta “microorganismos” aumenta en 3.80%, mientras que “el entorno” registra un decremento del 3.90% en la posprueba.

En segundo lugar, se reporta que el 100% de los estudiantes identificó en la preprueba que el LM después de estar en contacto con fluidos, antes de tocar al paciente y de realizar una tarea limpia o aséptica, son acciones esenciales para prevenir las infecciones cruzadas. En la posprueba se registró una disminución del 3.80% para las frases 1 y 3, para las frases 2 y 5 el decremento fue del 7.70% y finalmente un incremento del 3.80% para la frase 4 (Ver Figura 1).

Por otro lado, el 73.1% de los estudiantes determina como satisfactorio el tiempo necesario para el lavado de manos, mientras que el 23.1% considera erróneo utilizar 30 segundos y el 3.8% 10 segundos. No existe variación en los resultados entre la pre y posprueba.

Al evaluar los conocimientos del lavado e higiene de manos (Ver Figura 2) en la posprueba se registró un incremento del 11.50% para la segunda afirmación; sin embargo, la mitad de los estudiantes precisó como falso que el alcohol gel causara más sequedad que el lavado con jabón; por otra parte, se observa el decremento del 3.90% para la cuarta afirmación donde menos del 40% identifica que no se recomienda la práctica secuencial de lavado y desinfección de manos.

De acuerdo con el total de sujetos (26) que respondieron la encuesta, se recoge la cantidad de respuestas correctas para cada situación iniciando por la aseveración “antes de la palpación del abdomen”, dando como resultados: 17 (65%), 22 (84.60%), 25 (96.20%), 18 (69.20%), 3 (11.50%) y 24 (92.30%). En la posprueba se registró un incremento del 3.90% y 7.70% para las dos últimas aseveraciones respectivamente; para las tres primeras situaciones se mantienen los resultados sin variación entre la pre y posprueba (Ver Tabla 2).

Con relación a las circunstancias que deben evitarse se registra un incremento de 3.80% en los resultados obtenidos en la posprueba para los elementos a evitar: uñas, lesiones y joyas. Menos del 90% de los estudiantes señala en la pre y posprueba que las lesiones cutáneas durante la atención en salud favorecen la colonización de patógenos (Ver Figura 3).

Finalmente, para la prueba de diferencia de conocimiento se utilizó en primer lugar la prueba de Shapiro-Wilk a fin de corroborar la normalidad de las variables (α=0.05), obteniéndose valores de 0.445 y 0.273 en la preprueba y posprueba, respectivamente. Por lo anterior se utilizó la prueba t de Student como estadístico para evaluar la diferencia de medias. La media de conocimiento general del grupo antes de la intervención fue de 19.73 puntos (DE=2.08), y posterior a ella se reporta el 19.65 (DE=1.99). Al realizar la prueba t de Student el P valor que se obtuvo es de 0.852, por lo que se establece de acuerdo con el nivel de confianza (95%) que la diferencia no es significativa.

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Discusión

Ante la importancia de fortalecer la capacitación del lavado de manos en estudiantes, debido a los deficientes niveles en el dominio teórico y técnico de la práctica (11), el objetivo de esta investigación consistió en evaluar la efectividad de una intervención educativa basada en el modelo constructivista para mejorar conocimientos, actitudes y cuidado de la higiene de manos en estudiantes de enfermería. Los resultados determinan que el conocimiento se ubicó en un nivel alto considerando un aumento en la posprueba, lo cual difiere con lo reportado por Mamani, quien establece en su estudio que el conocimiento relativo a la transmisión de microorganismos en un nivel regular (44%) y bueno (42%), se da especialmente al momento de identificar las manos de los profesionales sanitarios cuando no están limpias (18).

Al evaluar las fuentes causantes de infecciones, Moran informa que en su grupo de intervención el 41.30% identificó correctamente en el pretest el entorno del paciente como medio principal, mientras que los resultados posteriores a la intervención aumentaron al 62.9%. Si bien el incremento entre la aplicación previa y posterior también coincide, en los presentes resultados se reporta un aumento del 80.8% (19). Con relación a la duración de lavado de manos, esta investigación muestra que el nivel de conocimiento se mantuvo constante posterior a la intervención (73.1%), en contraste con lo reportado por Korhonen, Vuori y Lukkari, quienes dedujeron en un estudio experimental, que los niveles de conocimiento en este rubro fueron de un 89% en el grupo intervenido, mientras que en el de control fue de 19%, siendo una de sus variables estadísticamente significativas (20).

Al evaluar la diferencia entre el uso de agua y jabón o la higiene con solución alcohol gel, se observa que los valores de respuestas correctas en esta investigación oscilan entre el 11.50% y el 96.2%, similar a los hallazgos de Rosales: 62.9% 91.4%. Se debe precisar que las principales diferencias se dan después de retirarse los guantes en un 69.20% versus 90% y antes de aplicar una inyección con 84.60% versus 72.9%, respectivamente (21). En función de las consideraciones previas referidas al lavado de manos con agua y jabón después de la intervención, los estudiantes precisan en su totalidad que se debe evitar el uso de uñas postizas y de joyas, lo cual coincide con lo reportado por González, Fernández y Trujillo, quienes en un estudio transversal evaluaron a 113 profesionales de la salud en un hospital y determinaron que el personal recomienda siempre la precaución de remover el uso de joyas (22, 23).

La comparación de los resultados expuestos previamente sobre los conocimientos y recomendaciones relacionados a la práctica del lavado de manos, incluida la temporalidad, medios de trasmisión de microorganismos, principal fuente infecciosa y el discernimiento entre el uso de agua y jabón versus alcohol gel, evidencia la variación de resultados entre el pre-test y pos-test para cada elemento. Sin embargo, al evaluar si la intervención educativa con enfoque constructivista determina un aumento en el conocimiento, la prueba estadística para la diferenciación de medias en los momentos del experimento no reporta un cambio significativo atribuible al componente educacional.

Como se ha dicho para el abordaje de la intervención educativa desde el constructivismo se tomó como punto de partida la capacidad de los estudiantes en la gestión su propio aprendizaje y la adopción de metodologías flexibles, donde el facilitador concede el protagonismo y se responsabiliza de la mediación de los recursos-herramientas y del acompañamiento al estudiante como eje central de la práctica pedagógica (24). En este sentido, al incorporar estrategias como el análisis de casos clínicos, diseño de intervenciones y material educativo, se estructuró un enfoque combinado de aprendizaje-instrucción flexible y auto-gestionable, mediado a través de la educación remota, mediante la transición a través de la modalidad virtual debido a las medidas de distanciamiento social por el COVID-19 (25).

No obstante, el limitado alcance de la intervención para generar cambios significativos en el conocimiento de lavado de manos cuestiona los resultados de Bloom- field et al. (26) quienes, en una investigación de control aleatorizado en estudiantes de enfermería, concluyen que el aprendizaje audiovisual asistido por computadora resultó igual de efectivo para enseñar la teoría y práctica del lavado de manos que los métodos convencionales de enseñanza presencial (27).

De su parte, Konicki y Miller discuten esta situación tras reportar que no hubo diferencia significativa entre las medias de los grupos de control e intervención para la sub-escala de conocimiento de lavado de manos, en un estudio basado en la repetición como método de aprendizaje de acuerdo con la teoría social cognitiva y apoyado por sesiones informativas, la visualización de un video referente al tema y la simulación de casos prácticos bajo las recomendaciones de la OMS. En concreto, para los autores la interacción con herramientas digitales poco conocidas obstaculiza el proceso enseñanza-aprendizaje; advierten que, durante la fase inicial de intervención por medios audiovisuales, los participantes del grupo experimental se mostraron ansiosos por trabajar con equipos de cómputo que no conocían anteriormente (27).

Por otro lado, los resultados de nuestro trabajo difieren de las conclusiones reportadas en un estudio prepost intervención cuya estrategia educativa se basó en el enfoque colaborativo, a través del rompecabezas de Aronson; en esa investigación, la puntuación media de los cuestionarios de conocimiento fue de 3.8 en el pretest a 4.9 post-intervención, una diferencia significativa entre los dos momentos de la aplicación (11). Esta intervención contempló dos horas teóricas sobre lavado de manos, la revisión de una guía de práctica clínica y una sesión de práctica de dos horas supervisada por personal capacitado, incluyendo la técnica colaborativa del rompecabezas, para intercambiar conocimientos relacionados con diferentes modalidades de la higiene de manos (28).

También se advierte otra divergencia en la evaluación de una intervención educativa implementada con personal sanitario de un hospital en Valencia, España. Se trató de un taller presencial con sesiones semanales de una hora de duración sobre la higiene de manos, el uso racional de guantes y soluciones hidroalcohólicas; al respecto los autores determinaron el impacto positivo del taller en cuanto a la adquisición de conocimientos con más de un 70% de respuestas correctas con respecto al cuestionario aplicado para evaluar en escenarios prácticos, la disposición y el tipo de lavado correspondiente; sin embargo, esta evaluación se realizó posterior a los contenidos del taller sin disponer de un basamento que facilite la comparación (29, 30).

Se observa que los dos estudios citados previamente implementaron intervenciones educativas presenciales, a diferencia de nuestro trabajo. Es por eso, que el proceso de adaptación a nuevas modalidades educativas y el uso de herramientas tecnológicas puede representar un reto que compromete el desarrollo de una capacitación sobre el lavado de las manos. No obstante, concordamos con las observaciones que hacen referencia a la importancia de evaluar las intervenciones educativas sobre lavado de manos y se considera relevante que la evaluación implique una mirada retrospectiva para replantear estrategias pertinentes que provoquen el desarrollo cognitivo, contemplando la participación del estudiante y la intención de atender sus necesidades e intereses formativos (31).

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Conclusiones

• La construcción del conocimiento en torno al cuidado del lavado de manos ha pasado por un proceso histórico y educativo que es paralelo con las corrientes pedagógicas predominantes en el aprendizaje de los cuidados de la enfermería. Con esta investigación, se pretende reflexionar sobre uno de los aspectos que a menudo son olvidados durante las intervenciones educativas: la evaluación del proceso.
• Conviene subrayar que en las investigaciones con enfoque constructivista los estudiantes tienen la oportunidad de aumentar el interés sobre los temas tratados, traspasar las barreras sobre la disponibilidad de la información, mejorar las actitudes y percepciones que tienen en torno a un tema y remarcar la importancia e impacto que tiene específicamente el lavado de manos, en la calidad de los cuidados y la vida de los pacientes. A pesar de que el objetivo de esta investigación recae específicamente en la efectividad respecto al aumento de conocimiento, se reconoce como una limitación la evaluación del proceso de enseñanza-aprendizaje con los estudiantes en comparación con otras metodologías, por lo que se considera una recomendación para futuras investigaciones.
• Desde otro punto de vista, se precisa que, aunque no hubo un aumento significativo del conocimiento en los estudiantes, existen varios factores que podrían explicar estos resultados, tales como: el medio virtual, la familiarización que los estudiantes tienen con el procedimiento y principalmente, porque su nivel de conocimiento ya se encontraba en un nivel alto. Se recomienda para futuras investigaciones utilizar métodos de enseñanza sobre esta temática relacionados con la enseñanza in situ, tales como la capacitación dentro de los servicios de salud o la simulación.

Conflicto de Intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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