Validación transcultural del HypoA-Q para medir conciencia de hipoglucemia en pacientes diabéticos

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Introducción

Actualmente, la diabetes mellitus (DM) es considerada una de las enfermedades crónicas no transmisibles de mayor prevalencia en el mundo. Colombia, según la Cuenta de Alto Costo en el 2018 reportó 1.294.940 personas con diagnóstico de diabetes mellitus, con mayor prevalencia en el sexo femenino con 2,58 casos nuevos por cada 100 habitantes (1).

El cuidado de la salud de pacientes diabéticos tratados con insulina requiere prevenir la hipoglucemia, ya que es la complicación más frecuente (2-6) y constituye el principal obstáculo para lograr metas de control glucémico. La hipoglucemia se clasifica según las consecuencias clínicas en: severa, cuando hay pérdida del estado de conciencia o requiere ayuda de otra persona para controlarla; clínicamente significativa, cuando la glucosa capilar es menor de 54 mg/dl medida por glucometría capilar o el mismo valor durante 20 minutos medido por Monitoreo Continuo de Glucosa; alerta de hipoglucemia, es el caso en que los síntomas se acompañan de medición de glucosa inferior a 70 mg/dl; asintomática si no hay síntomas clínicos pero la medición de glucosa es inferior a 70 mg/dl; relativa, cuando el paciente presenta síntomas, se los interpreta como tal pero la glucosa es mayor de 70 mg/dl (7,8).

Por otra parte, estudios en la vida real han documentado que la hipoglucemia severa es frecuente en pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2; en el caso del subgrupo de Colombia se presentó en el 65,7% de los pacientes reclutados (9). Estudios recientes asocian la incidencia de la hipoglucemia severa con el incremento de mortalidad global y cardiovascular (10-16), razón por la cual, se deben identificar factores de riesgo, como edad avanzada, insuficiencia renal, alta variabilidad glucémica y percepción anormal de síntomas de hipoglucemia o hipoglucemia asintomática. Algunos pacientes, dada la recurrencia de episodios de hipoglucemia no grave, pierden la capacidad de identificar sus síntomas, generando hipoglucemias inadvertidas que multiplican el riesgo de la hipoglucemia grave (17–19). Se puede señalar que existen diferentes instrumentos para medir la conciencia de hipoglucemia (17) como el puntaje de Gold score, que consiste en un autoinforme breve que contiene una pregunta única, reporta buena validez de apariencia pero dificulta la caracterización de la hipoglucemia inadvertida (20); también, están el Cuestionario de Clarke, validado en español, mide el umbral glucémico y la respuesta sintomática a la Hipoglucemia (21,22) y el método de Pedersen-Bjergaard (23) que sobrestima la prevalencia de hipoglucemias indetectables y no debe ser utilizado en el contexto clínico. Pocos han sido validados en pacientes con diabetes mellitus tipo 2.

De acuerdo con lo planteado anteriormente es necesario utilizar un instrumento que mida la conciencia de la hipoglucemia en pacientes diabéticos, por tanto el objeto del presente estudio es la validación transcultural del Instrumento HypoA-Q, que fue seleccionado en virtud de que mide la conciencia de la hipoglucemia cuando se está despierto y dormido, y evalúa tres subescalas que reflejan la conciencia alterada, el nivel de síntomas y su frecuencia. Además, el análisis psicométrico reporta validez de apariencia, validez de contenido, consistencia interna, y una estructura satisfactoria para valorar la conciencia de la hipoglucemia, constituyéndose en un instrumento de relevancia clínica, al caracterizar los episodios nocturnos de hipoglucemia, determinando su gravedad, frecuencia y utilización de servicios de salud para su tratamiento (24). Al respecto, se realizó un estudio de adaptación transcultural de la escala Hy-po-AQ para su aplicación y uso en la población colombiana. Para garantizar la equivalencia entre la versión en inglés y español se efectuó un proceso de traducciones directas e inversas y una prueba piloto con el propósito de lograr la adaptación transcultural, siguiendo la metodología propuesta por el grupo de calidad de vida de la European Organisation for Research and Treatment of Cancer EORTC (25).

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Objetivos

Objetivo general

Traducir y adaptar culturalmente la escala HypoA-Q para la medición de conciencia de hipoglucemia en pa-cientes colombianos con Diabetes Mellitus.

Objetivos específicos

• Obtener una versión en español de la escala Hy-poA-Q.
• Identificar problemas de comprensión, con-fusión o palabras ofensivas en la traducción.
• Evaluar y ajustar el parafraseo de la traducción.

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Métodos

Tipo de estudio

Estudio de adaptación transcultural de un instrumento de medición. Se llevaron a cabo seis pasos:

1. Solicitud de autorización para la traducción y uso de la escala.
2. Realización de traducciones directas.
3. Elaboración de versión preliminar.
4. Elaboración de traducciones inversas.
5. Revisión del proceso y comparación con escala original.
6. Realización de prueba piloto.

Instrumento

El cuestionario de conciencia de la hipoglucemia (Hy-poA-Q) es una escala que consta de 20 ítems (33 si se consideran de manera independiente las opciones de respuesta para algunos ítems), la mayoría en escala tipo Likert que evalúan cómo el paciente recuerda: los episodios de hipoglucemia (frecuencia, severidad), la utilización de medidas para cuidar su propia salud, umbrales de glucosa en sangre cuando se presentaron los síntomas, la conciencia de los síntomas, la conciencia alterada y la frecuencia de monitorización de glucosa en sangre al momento de “sentirse mal”. Igualmente, identifica síntomas de hipoglucemia experimentados mientras los pacientes están despiertos o dormidos. La HypoA-Q es una medición de perfil, por ello da como resultado varios puntajes de ítems y subescalas. Se debe precisar que los usuarios pueden seleccionar los ítems o sets de ítems según sus propósitos. Dieciséis ítems se relacionan con el reporte de eventos hipoglicémicos y la utilización de medidas para cuidar su propia salud. La distribución de los ítems es la siguiente:

• Conciencia de hipoglucemia en general (ítems 1, 2a-2d)
• Conciencia de hipoglucemia mientras está despierto (ítems 3, 4a-4d)
• Conciencia de hipoglucemia mientras está durmiendo (ítems 15, 16a-16e) (24).

Procedimiento

Se realizó un estudio de traducción y adaptación transcultural de la versión original en inglés del instrumento HypoA-Q (24), siguiendo la metodología propuesta por la EORTC (25) a fin de obtener una versión en español a ser utilizada en Colombia. Para esto se conformó un grupo de trabajo (equipo investigador) en el que participaron: dos médicas endocrinólogas, una enfermera doctora en ciencias de la salud, una enfermera magíster en administración de salud, un psicólogo magíster en epidemiología clínica y un estudiante de enfermería. El proceso incluyó los pasos ilustrados en la figura 1.

Paso 1. Solicitud de autorización para la traducción y uso de la escala

La escala y el permiso para su traducción y validación fueron solicitados a su autora la doctora Jane Speight , quien autorizó por escrito al grupo investigador.

Paso 2. Realización de traducciones directas

Se realizaron dos traducciones de la escala del inglés al español colombiano, de manera independiente, por dos médicos especializados en medicina interna, hablantes nativos del español con buena fluencia del inglés y experiencia en el tratamiento de pacientes con diabetes.

Paso 3. Elaboración de versión preliminar

A partir de las dos traducciones directas el equipo investigador obtuvo una versión preliminar, para ello escogió la mejor traducción y elaboró una a partir de las anteriores de acuerdo con los siguientes criterios:

• Comprensión. Que refleja definiciones conceptu-ales del texto original, comprensibles para personas sin conocimiento médico y diferentes niveles educativos, no requiriese información adicional y se leyera naturalmente en español.
• Cultura. La más apropiada en temas sensibles y que utilizara términos acordes con la cultura colombiana.
• Gramática. Con sintaxis correcta en formas y tiempos verbales, género, número uso de artículos y preposiciones.
• Terminología. Que incluyera todas las palabras clave y emplea vocabulario consistente a través de todo el texto (25).

Paso 4. Elaboración de traducciones inversas

La versión preliminar se envió a dos expertos nativos de lengua inglesa, con buena fluencia del español, certificados por empresas dedicadas a traducciones, quienes, de manera independiente sin conocer la escala original, realizaron la traducción inversa al inglés.

Paso 5. Revisión del proceso y comparación con escala original

El equipo investigador con la asesoría de una especialista en enseñanza de la lengua inglesa de la Universidad de Cambridge, comparó las dos traducciones inversas con la escala original para determinar si existía similitud de gramática y significado. Cuando se observó alguna discrepancia entre las versiones inversas y la original, se revisó y modificó la traducción preliminar en español.

Paso 6. Realización de prueba piloto

La escala con los ajustes propuestos en el paso anterior fue presentada a un grupo de 15 pacientes colombianos, mayores de 18 años, diagnosticados con Diabetes Mellitus tipo 1 y 2, quienes se encontraban recibiendo tratamiento o asistían a consulta de control en el Hospital San José. Los pacientes leyeron la escala y respondieron un cuestionario para verificar si cada uno de los ítems junto con las instrucciones de la escala eran comprensibles, confusos, molestos o tenían palabras difíciles, lo que implicaba su redacción con un mejor parafraseo. Si alguna pregunta no cumplía estos criterios en un porcentaje mayor al 15%, se la hizo un ajuste a la versión en español.

Consideraciones éticas: Este estudio tiene aprobación del comité de ética del Hospital San José con fecha de 4 de octubre del 2018. Se garantizó el anonimato y confidencialidad de los datos.

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Resultados

Resultados del proceso de traducción

Las traducciones directas fueron similares en terminología y uso de tiempos verbales, número, artículos y preposiciones. Sin embargo, se presentaron las siguientes discrepancias:

• Una traducción usó el término hipoglucemia, la otra el término hipoglicemia. Se escogió hipoglucemia porque hipoglicemia no aparece en el diccionario de la lengua española (26).
• Una traducción usó el término glucemia baja, la otra, glucosa baja en sangre (“low blood glucose” en el apartado instrucciones). Se escogió la última opción por ser más fácil de entender para pacientes con distintas escolaridades y más fiel al original en inglés.
• Una traducción usó el término urgencias, la otra el término emergencias (el original en inglés es “hospital (A&E)”, en el ítem 2). Se escogió la se-gunda opción por ser más fiel al término original en inglés y más comprensible para los pacientes.
• La expresión “how often have you had any hypo” fue traducida como “con qué frecuencia presentó usted alguna hipoglicemia” y “con qué frecuencia presentó episodios de hipoglicemia”; sin embargo, se decidió usar una expresión que utilizara términos más fieles al original y fuese más comprensible para pacientes con distintas escolaridades, se tradujo como “qué tan a menudo ha sufrido hipoglucemia en la que:
• La expresión “...you needed help / were una-ble” (ítem 2) fue traducida como “...usted haya necesitado ayuda” y “...usted necesitó ayuda”; se escogió la última opción por emplear el mismo tiempo verbal de la escala original en inglés. Teniendo en cuenta que varios ítems fueron redactados en tiempo pasado, se prefirió la traducción con redacción en pretérito perfecto simple, antes que la expresión en pretérito perfecto compuesto.
• En los ítems 4 y 16 la expresión “to give you sugar by mouth” fue traducida como “darle azúcar por la boca” y “administrarle carga oral de azúcar”. Dadas las diferencias entre las dos, se decidió utilizar una expresión de uso común en la práctica clínica y para los pacientes: “haya necesitado que alguien más le diera glucosa por vía oral” la cual es fácil de entender e incluye el concepto original de la escala.
• El término “pounding heart”, se tradujo como “latidos cardíacos fuertes (palpitaciones)” y como “corazón acelerado”. Se escogió la segunda opción por ser más comprensible para la población colombiana.
• El término “difficulty speaking” se tradujo como “alteración del habla”, y como “dificultad para hablar”; se prefirió la última opción por ser más fácil de comprender para pacientes con distintos niveles de escolaridad y ser una expresión empleada con más frecuencia por ellos.
• El término “tingling”, se tradujo como estremecimiento y como hormigueo. Se dejó la palabra cosquilleo en la versión preliminar por ser más usada por los pacientes.
• El ítem 8 (“I ‘just know’ when I am going hypo by the way that I feel”) las traducciones fueron “Yo ‘simplemente sé’ que estoy entrando en hipoglicemia por la manera como me “Yo ‘simplemente sé’ cuando voy en hipoglucemia por la manera en que me siento”; se utilizó a partir de las anteriores, una expresión de más fácil comprensión para los pacientes: “Yo sim-plemente sé” cuando estoy teniendo hipoglucemia por cómo me siento. siento”, y
• El ítem 11 “I am less aware of my hypos coming on than I used to be”, se tradujo como “Percibo menos que estoy entrando en hipoglucemia de lo que solía hacerlo” y como “Percibo menos las hipoglucemias que lo que solía percibirlas antes”; se modificaron estas traducciones y se redactó el ítem de la siguiente manera: “Ahora soy menos consciente de cuando empiezan mis hipoglucemias que antes”.
• Los ítems. 17 y 19 utilizan el verbo “wake up” (“I have symptoms which wake me when my blood glucose is low”; “my insulin pump / monitoring device wakes me when my blood glucose is low”. Una de las traducciones utilizó el verbo “levantarse”, la otra el verbo “despertarse”; se escogió la opción despertarse por ser más fiel al concepto de la escala original.
• En el ítem 20 una traducción a la expresión “when you are asleep” fue “mientras se está dor-mido”, la otra traducción fue “durante el sueño”; se escogió la primera por ser más comprensible en nuestro contexto.

Una vez resueltas las anteriores discrepancias, se ajustó el ítem 5 “In the past month, have you had blood glucose readings (in mmol/l) ...” cambiando la unidad de medición a mg(dL), registrando los valores de acuerdo con la equivalencia correspondiente, por ser la unidad de medida oficial para Colombia, así (27):

• 3.5 a 3.9 mmol/l: entre 63 a 70 mg/dl
• 3.0 a 3.4 mmol/l: entre 54 a 62 mg/dl
• 2.5 a 2.9 mmol/l: entre 45 a 53 mg/dl
• menos de 2.5: menos de 45 mg/dl

Con estos ajustes se construyó una versión preliminar que fue traducida al inglés por dos investigadores de manera independiente. Al comparar estas versiones con la original en inglés no se encontraron diferencias.

Resultados de la prueba piloto

Se incluyeron 15 pacientes, cuyas características se presentan en la tabla 1. La edad promedio fue de 46 años (desviación estándar 16,7 años), la frecuencia de hombres y mujeres fue similar, la mayoría tenían peso normal o sobrepeso, escolaridad primaria y secundaria y manifestaron estar empleados. El 53,3% tenía diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 1 y el 46,7% Diabetes mellitus tipo 2; el 46,7% consumía tres o más medicamentos simultáneamente.

Las características de los participantes en la prueba piloto indican que la muestra es representativa de los pacientes con diabetes y fue heterogénea en cuanto a características sociodemográficas y clínicas, lo cual indica que la prueba de la versión preliminar se aplicó en personas con diferentes grados de escolaridad y distintos niveles de conciencia de la hipoglucemia, población objetivo de la escala.

La prueba piloto del instrumento HypoA-Q (Tabla 2) reportó que los ítems 2c, 2d, 3, 4a, 4b, 5, 8, 9, 10, 14, 15 16a, 17, 18 y 20 no presentaron ninguna objeción o comentario; en los ítems 1, 2b, 4c, 6a, 6b, 6c, 7, 12, 13, 16b, 16d y 16e se encontró que menos del 15% de los pacientes tenía objeción o comentario como: “Definir Hipoglucemia”, “Agruparía Preguntas”, entre otros, que no requirieron modificación a la escala.

En los ítems 4d, 11, 16c, 19 más del 15% de los pacientes tenían objeción o comentario. En el ítem 19 el comentario frecuente fue: “No sé qué es una bomba de insulina”, al analizarlo el grupo investigador decidió dejar la pregunta cómo se redactó en la versión preliminar, para garantizar la comparabilidad de resultados con estudios realizados en otros contextos, pero se proPpuso indicar al evaluador que estos ítems que requieren la explicación de estos procedimientos, debe dársele al paciente si lo necesita. En la pregunta 11 (“Soy menos consciente de cuando empiezan mis hipoglucemias que antes”) el 40% de los pacientes manifestó no comprender el orden temporal de la manifestación de síntomas. El equipo investigador decidió incluir el adverbio “Ahora”, al iniciar esta oración: “Ahora soy menos consciente de cuando empiezan mis hipoglucemias que antes”.

En los ítems 4d y 16c se presentó el comentario “No sé qué es una inyección de glucagón” (53% y 33% respectivamente), se decidió emplear la expresión “un medicamento inyectado” para hacer más comprensible el ítem a personas de distinta escolaridad. El grupo investigador consideró que esta expresión no cambia el sentido de la pregunta en su redacción original en inglés. En la tabla 3 se presenta la versión en español colombiano de la escala HypoA-Q, considerando estos ajustes.

Tabla 3. Versión Final del instrumento HypoA-Q

Cuestionario de conciencia de Hipoglucemia

Estas preguntas son acerca de su experiencia reciente de hipoglucemia, también conocida como nivel bajo de glucosa baja en sangre. Por favor marque el cuadro de cada línea que mejor describa su experiencia. No hay respuestas correctas o incorrectas. Solo queremos averiguar sobre sus experiencias.

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Discusión

Dada la importancia de medir la conciencia de la hipoglucemia en pacientes diabéticos, para disminuir el riesgo de hipoglucemia severa y complicaciones (28), existen instrumentos como: el (Gold Score, el cuestionario de Clarke y el método de Pedersen-Bjergaard) que no abarcan de manera total aspectos de la hipoglucemia cuando se está despierto y dormido, lo cual significa que este es el valor agregado del instrumento HypoA-Q (21,23,24,29).

El Gold Score es un sistema de puntuación que se basa en la respuesta a una sola pregunta: "¿sabe cuándo comienzan sus hipoglucemias?". Al validar esta puntuación, la hipoglucemia bioquímica se definió como menos de 54 mmol / litro (54 mg/dL). Los resultados se expresan mediante una escala de Likert de 7 puntos, donde 1 = 'siempre consciente' y 7 = 'nunca consciente' (20); por su parte el instrumento HypoA-Q a diferencia de éste, permite la valoración de la conciencia de la hipoglucemia en el día y en la noche mientras duerme, por ello es más efectivo y tiene mayor cobertura.

Por su parte, el cuestionario de Clarke se compone de 8 preguntas que caracterizan la exposición individual a episodios de la hipoglucemia moderada y grave para evaluar el umbral glucémico y la respuesta sintomática a la hipoglucemia. La evaluación otorga un puntaje donde un valor mayor o igual a 4 indica disminución de la conciencia de la hipoglucemia (17,22). A diferencia de este cuestionario, el instrumento HypoA-Q mediante 16 ítems relaciona el reporte de eventos hipoglucémicos y la utilización de medidas para cuidar la propia salud, lo cual permite identificar la presencia de episodios de la hipoglicemia y sus síntomas.

En el método de Pedersen-Bjergaard la disminución de la conciencia sobre la hipoglucemia se evalúa mediante la pregunta "¿cómo se siente cuando está bajo el nivel de glicemia?", y el encuestado selecciona una respuesta de "siempre", "generalmente", "a veces / ocasionalmente" o "nunca". La respuesta 'generalmente' implica disminución de conciencia de la hipoglucemia, mientras que las respuestas de 'a veces / ocasionalmente' o 'nunca' implican disminución severa de la misma (23,19). Es decir, que el instrumento HypoA-Q tiene una ventaja adicional sobre este método, porque además de preguntar al paciente cómo se siente cuando tiene el nivel de glucosa bajo en general, es específico para cuando se está despierto y dormido.

En este sentido, HypoA-Q se constituye en un instrumento de relevancia clínica puesto que, a diferencia de los demás instrumentos, aporta información sobre la caracterización de los episodios nocturnos de la hipoglucemia y determina su gravedad, frecuencia y la utilización de servicios de salud para su tratamiento. Respecto a la hipoglucemia nocturna se evidenció que afecta potencialmente la capacidad del paciente para despertarse y responder con una ingesta adecuada de carbohidratos (30-31). En consecuencia, es importante contar con una versión en español colombiano. Este estudio es un primer paso para lograr este objetivo, al realizar la traducción y adaptación al contexto colombiano; es por eso, que a partir de esta versión se pueden realizar los estudios sobre la evaluación de sus propiedades psicométricas. Posteriormente con el proceso de validez de contenido y de criterio del instrumento se pueden aportar datos que mejoren el instrumento.

No obstante, el instrumento en español es aún susceptible de ser mejorado cuando sea revisado y aplicado por varios profesionales de salud. Este es un aspecto a incluir como parte de la discusión.

Al mismo tiempo, la propuesta del grupo de calidad de vida de la EORTC para realizar este tipo de estudios permitió obtener una versión en español de la escala que cumpliera para cada ítem los criterios de: comprensión, ausencia de palabras difíciles u ofensivas. Se observó que dos ítems usan lenguaje técnico que podría afectar la comprensión en algunos pacientes, concretamente: el ítem 16.c: “en los últimos seis meses, ¿qué tan a menudo ha tenido hipoglucemia mientras está dormido en la que haya necesitado que alguien más le diera una inyección de glucagón” y el ítem 19: “mi bomba de insulina/aparato de monitoreo me despierta cuando el nivel de glucosa de mi sangre está bajo”. Este problema se presenta dado que las preguntas se enfocan en aspectos clave de la atención, razón por la cual es necesario explicarlas al encuestado antes de aplicar la escala.

De donde se infiere que para garantizar la calidad de la medición de la conciencia sobre la hipoglucemia, en la aplicación del instrumento es necesario formular los ítems, utilizando el lenguaje con el cual se encuentra descrito cada uno; por ello, se sugiere que la aplicación del mismo la realice un evaluador que esté capacitado para explicar las palabras técnicas al paciente.

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Conclusiones

A partir de esta traducción de la escala se propone realizar la evaluación de sus propiedades psicométricas, empleando tanto la teoría clásica de los test como la teoría de la respuesta al ítem. De ahí que sea necesario emplear: el primer modelo de medición para determinar la confiabilidad y validez de la escala; y, el segundo para determinar el comportamiento de cada una de las preguntas, así como de las opciones de respuesta. En definitiva, este estudio permite en la práctica clínica identificar la disminución de la conciencia de la hipoglucemia en el paciente cuando está despierto y dormido; por tanto, puede reducir los casos de la hipoglucemia severa y tener en cuenta su uso en guías de manejo para pacientes diabéticos en Colombia. Además, el contar con un instrumento validado facilita el desarrollo de estudios relacionados con la hipoglicemia.

Agradecimientos

Los autores agradecen a: la Doctora Jane Speight, autora del instrumento, quien autorizó el uso del mismo para el estudio de adaptación transcultural y validación; así como a la docente María Teresa Aparicio, especialista en enseñanza de la lengua inglesa de la Universidad de Cambridge quien contribuyó en la revisión de las traducciones inversas y su consolidación; al igual que a los pacientes del Hospital San José, por su partic-ipación en la prueba piloto del instrumento.

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener ningun conflicto de intereses.

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