Deterioro de la piel asociado con aseguramiento del dispositivo de acceso intravascular

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Introducción

La terapia intravascular tiene propósitos profilácticos, diagnósticos o terapéuticos, que consiste en la inser-ción de un catéter en la luz de una vena, a través del cual se infunden al cuerpo humano líquidos, medica-mentos, sangre o sus componentes (1). Las enferme-ras se encargan de mantener, monitorear y utilizar los catéteres venosos centrales, reconocen complicaciones como infecciones, hematoma, trombosis del catéter y signos de neumotórax, hemorragia. Además, son res-ponsables de garantizar que el sitio se mantenga limpio y estéril, (2) previniendo las infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con el catéter (3). El catéter intravascular es un tubo blando y flexible, de tipo ra-diopaco para un control radiológico, con tiempo de duración ya sea temporal o permanente y con uno o más lúmenes o dispositivos de acople (4,5). El catéter intravascular produce altas tasas de flebitis mecánica y extravasación, tiene una inserción más dificultosa, se corre el riesgo de producir daño del propio catéter du-rante la canalización (6) y su uso inadecuado o material equivocado que se utilice para aseguramiento puede propiciar el deterioro de la piel.

Según Hitchcock y Savine (7) establecer un acceso vascular y prevenir infecciones, tanto en la inserción como durante la atención continua, es generalmente la máxima prioridad; el mantenimiento de la integridad cutánea es una consideración secundaria. La piel puede reaccionar a diferentes tipos de adhesivos o asegura-miento del dispositivo vascular.

Hay que precisar que la terapia intravascular conlleva riesgos inherentes, estos pueden ser infecciosos o no infecciosos (8), dentro de los que destaca el deterioro de la piel asociada al catéter o eventos CASI (Catheter Associated Skin Impairment); así mismo, existen pa-cientes con acceso intravenoso difícil, que requieren múltiples punciones debido a enfermedades crónicas, extremos de edad, obesidad, u otros; razón por la cual se debe seleccionar el Dispositivo de Acceso Vascular (DAV) con el menor riesgo y que mejor se adapte a las necesidades del plan de tratamiento (9). Cada acceso vascular representa una latente probabilidad de despla-zamiento, daños en la piel y otras complicaciones (10).

Cabe destacar que el cateterismo venoso periférico puede traer complicaciones como infección y riesgo de deterioro de la integridad cutánea. Este tipo de daño cutáneo puede incluir las siguientes manifestaciones: eritema, desprendimiento de la epidermis, rasgadura cutánea, dermatitis irritativa de contacto, dermatitis alérgica de contacto, foliculitis, flictenas por tensión, maceración (11); también, los tejidos cercanos pueden verse afectados por el uso del catéter, o por los medica-mentos administrados o a la misma sujeción, y eviden-ciar deterioro local al presentar inflamación, erosión o algún tipo de úlcera (12). La instalación de accesos intravasculares debe ser aplicada siguiendo las pautas actuales para evitar una menor tasa de complicaciones y priorizar la elección de la vía central en función de las necesidades terapéuticas del paciente, fomentando las mejores prácticas del profesional de salud (13). Se re-comienda seguir las normas asépticas, lavado de manos y retiro del catéter si aparecen signos de infección en el punto de punción o en caso de infección del torren-te sanguíneo, flebitis o mal funcionamiento del catéter. Actualmente, no existe evidencia para sustituir de for-ma rutinaria los catéteres periféricos cada 72-96 horas (14). Los catéteres se cambian solo si existe una indica-ción clínica para hacerlo, y en caso de retiro del catéter, se debe seguir recomendaciones para evitar riesgos en la integridad física de los pacientes (15).

Es conveniente indicar que el deterioro de la piel aso-ciado con un Dispositivo de Acceso Venoso Ventral (DAVC) se relaciona con la presencia de drenaje, eri-tema y/o de otra manifestación de anormalidad cutá-nea, incluyendo, pero no limitada a vesícula, erosión o desgarro, en un sitio de inserción del dispositivo o en el área bajo el apósito, que persista 30 minutos o más después de retirar el apósito (3). Estos eventos adversos se caracterizan por complicaciones de la piel, flebitis, falla del apósito, aumento de costos y satisfacción del paciente y del personal (16). El manejo de un evento CASI consiste en: evaluar, proteger, dar comodidad y tratar la causa. Se recomienda minimizar los cambios de los diferentes apósitos no rutinarios para favorecer la hemostasia, absorción y fijación, y así evitar deterio-ro de la piel

Hay que mencionar que algunas afecciones como in-suficiencia renal, deficiencia nutricional, trastornos he-matológicos, cáncer, etc., pueden afectar la piel que ro-dea el sitio de inserción de DAVC, lo que resulta en una mayor probabilidad de daño en la piel (17). La rotura en la piel causada por un DAVC proporciona una ruta de entrada para las bacterias, lo que aumenta el riesgo del paciente de infección local, sistémica y del torrente sanguíneo (18). Se debe proporcionar una fijación del DAV que sea cómoda y segura para el paciente, ya que esta se contempla como una medida para garantizar la estabilidad del catéter, reduciendo el riesgo de flebitis e infecciones asociadas (19).

El daño a la piel relacionado con adhesivos de uso sa-nitario o lesiones MARSI (Medical Adhesive-Related Skin Injuries), causa eritema e irritación que pueden ocurrir en los pacientes al remover productos adhesivos (20). La etiología del deterioro de la piel incluye fac-tores intrínsecos y extrínsecos que provocan humedad, cizalla, presión y fricción (21).

Al respecto, la Sociedad de Enfermeras de Infusión “recomienda el aseguramiento del catéter con apósito estéril, combinado o integrado con un dispositivo de aseguramiento, en todos los dispositivos de acceso vas-cular central y periférico, para proteger el sitio, propor-cionar una barrera microbiana y promover la salud de la piel. Para aseguramiento complementario hay que usar cinta quirúrgica para proteger dispositivos adicionales o partes del catéter más allá del apósito, seleccionar la cinta según el uso previsto y la condición de la piel del paciente” (22). Existen tres aspectos que influyen en las complicaciones del deterioro de la piel asociado a los dispositivos intravasculares como son: los relacionados al personal de salud, al paciente y al material empleado para la estabilización y aseguramiento del catéter intra-vascular.

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Objetivos

El objetivo general es analizar las causas y prevalencia del deterioro de la piel asociado con aseguramiento del dispositivo de acceso intravascular.

Los objetivos específicos: identificar el tipo, grado y frecuencia de lesiones secundarias con respecto al ase-guramiento del acceso intravascular central o periférico; y, evaluar el aseguramiento del catéter con tecnologías de protección como apósito estéril y el aseguramiento complementario con cinta quirúrgica en todos los dis-positivos de acceso vascular.

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Materiales y Métodos

El diseño del estudio fue de tipo analítico, transversal. Se midió la prevalencia de lesiones en la piel, se identificó el tipo y grado de las lesiones, así como el deterioro de la piel asociado con el aseguramiento de disposi-tivos de acceso intravascular o eventos CASI (Catheter Associated Skin Impairment).

Desde este punto de vista, se evaluaron dos tipos de aseguramientos: 1- aseguramiento del catéter con apósito estéril combinado o integrado con un dispositivo de aseguramiento, en todos los dispositivos de acceso vascular central y periférico; y, 2- aseguramiento complementario con cinta quirúrgica.

Características de la población. Se realizó en un hos-pital público de alta especialidad, en donde se estudió a pacientes hospitalizados que portaban algún dispositivo de acceso intravascular, a quienes se les dio seguimiento durante 7 días en el mes de febrero 2020. Se estableció el tiempo de siete días para observar el comportamiento de la piel ante el retiro de los insumos adhesivos empleados para el aseguramiento del dispositivo de acceso intravascular; tiempo que las diferentes guías y estándares mencionan como necesario para que los apósitos estériles transparentes deban cambiarse en este periodo bajo condiciones normales del apósito.

Se observaron pacientes de las áreas de: terapia intensiva e intermedia de adultos; terapias pediátricas y neo-natales; hospitalización adultos; hospitalización pedia-tría; urgencias; y, unidad toco-quirúrgica.

El tamaño de la muestra se efectuó mediante selección aleatoria. Unidad de análisis: Pacientes con algún dis-positivo de aseguramiento del catéter con apósito estéril.

Criterios de estudio: Se incluyeron pacientes pediátricos y adultos de ambos sexos, que cuenten con algún dispositivo de acceso vascular (DAV), catéter venoso periférico y central, catéter central de inserción periférica (PICC), tunelizado, línea arterial y total de adhesivos para aseguramiento, para el uso de la terapia de infusión intravascular. Por otra parte, se excluyeron pacientes de áreas ambulatorias, de quirófano, pacientes con onfaloclisis y pacientes que no aceptaron participar en el estudio.

Variables de estudio. Se evaluó el estado de la piel, número de adhesivos para aseguramiento en dispositivos de acceso intravascular, presencia de lesión, tipo de lesión y severidad; además, se tuvieron en cuenta las principales complicaciones: desprendimiento de epidermis, dermatitis irritativa de contacto, dermatitis alérgica de contacto, alergias, maceración y tipo de apósito transparente.

Procedimiento. Para la recolección de datos se empleó un formato digital y observación directa a los pacientes durante su estancia hospitalaria, con una media de 183 pacientes por día, obteniendo un total de n=813 muestras en 7 días.

En cuanto al análisis epidemiológico de los datos se determinó la incidencia acumulada de lesiones de la piel relacionadas con dispositivos intravasculares o eventos CASI. Se estratificó el nivel de severidad en tres categorías (leve, moderado y severo) para identificar el porcentaje de complicación. De igual forma, se midió el rango mínimo y máximo del número de accesos vascu-lares por paciente, así como la mediana. El análisis de los datos se efectuó en el programa Excel, realizando estadística descriptiva para la prevalencia del deterioro de la piel.

El manuscrito fue presentado y aprobado por el Comité de investigación del hospital, bajo el número NR-10-2019. Por tratarse de un estudio epidemiológico no se aplicó el formato del consentimiento informado, por lo que los participantes dieron su consentimiento verbal.

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Resultados

Se obtuvo un total de 813 respuestas, en el periodo comprendido del 10 al 16 de febrero de 2020, en doce áreas clínicas. Hay que especificar que el 26% de las muestras se tomaron en hospitalización adultos, 14% en terapia intensiva adultos, y el resto de servicios con una distribución semejante (Tabla 1). El 53.3% (f=425) de los pacientes incluidos en el estudio eran hombres y 47.7% mujeres (f=388). Por grupo etario: 12.1% pa-cientes neonatos, 9.8% pediátricos, 6.9% adolescentes, 17.5% adultos jóvenes, 38.7% adultos maduros y 15% adultos mayores.

La prevalencia del deterioro de la piel asociado con ad-hesivos de uso médico en dispositivos de acceso intra-vascular o eventos CASI fue de 2.2% (f = 18).

Así mismo, el 88% de los pacientes contaba con acce-so vascular, con seguimiento al 100% de la población, debido a que los datos de alarma por retiro de catéter intravascular se observan en los primeros treinta minutos, tiempo recomendado para evaluar.

Del mismo modo, se evaluó el tipo de aseguramiento empleado en el catéter venoso periférico corto (figu-ra 1), identificando f=469 catéteres asegurados con un apósito transparente estéril; igualmente, 62 catéteres intravasculares fueron asegurados con 4 cintas quirúrgicas adicionales para reforzar el apósito estéril trans-parente, mientras que, 21 catéteres tuvieron hasta 5 cintas quirúrgicas adicionales para reforzar, además del apósito estéril transparente. Se evaluó el sitio de inserción del catéter venoso central (CVC), en donde 14 CVC tuvieron 4 cintas quirúrgicas y solo 4 con 5 cintas adicio-nales, para reforzamiento del apósito transparente.

El estado de la piel de acuerdo al dispositivo de acceso intravascular utilizado se presenta en la figura 2, identi-ficando lesión en 8 (.9%) catéteres venosos periféricos cortos y 1 cinta quirúrgica adicional para reforzar el apósito transparente. También se identificó lesión en 8 (.9%) catéteres venoso central y 3 cintas quirúrgicas adicionales para reforzar el apósito transparente.

El deterioro de la piel encontrado de acuerdo al tipo de aseguramiento correspondió al uso de apósito transparente estéril, 7 en catéter venoso periférico y 8 en catéter venoso central; además, contribuyó al deterioro de la piel la cinta quirúrgica adicional para reforzar el apósito transparente estéril con una frecuencia de tres (1 para catéter venoso periférico y 2 para catéter venoso central).

En la figura 3 se presenta el tipo de daño de la piel asociado con el aseguramiento, así como el nivel de severidad; todas fueron leves, no hubo severidad moderada ni severa.

En cuanto a las lesiones, el 83.3% de las veces el pro-ducto utilizado para el aseguramiento y los DAV aún estaban en la piel y el 16.7% ya había sido removido de la piel del paciente.

En la población de estudio el deterioro de la piel se re-presentó en 18 pacientes, todos estaban sin tratamiento. De los 18 pacientes ninguno presentó más de un tipo de lesión. Solo se relacionaron con el catéter venoso periférico y catéter venoso central, los otros catéteres en observación (PICC, tunelizado, totalmente implantado y catéter arterial) no presentaron deterioro de la piel.

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Discusión

La incidencia del deterioro de la piel aumenta en los pacientes hospitalizados, debido a que todos contaron con terapia de infusión intravascular; la muestra fue tomada en tres áreas de hospitalización, encontrando muy poca diferencia en la variable sexo sobre la presencia de lesiones.

Conviene indicar que en el hospital se atienden pacientes con patologías de alta complejidad y baja frecuencia, muchos tienen múltiples afecciones, incluyendo algunas como insuficiencia renal, deficiencias nutricionales, trastornos hematológicos, cáncer, etcétera (17); estas condiciones hacen más propenso al paciente a presentar deterioro de la piel, asociado con los dispositivos intravasculares.

Otro rasgo a tener en cuenta, es que el deterioro de la piel se relacionó con adhesivos de uso médico utilizados para aseguramiento en los dispositivos de acceso intravascular, por lo que la instalación y el seguimiento deben ser aplicados por el profesional de salud con las suficientes habilidades para seleccionar el material y fi-jación adecuada (13).

Se debe precisar que cada acceso vascular representa una latente probabilidad de desplazamiento, daños en la piel y otras complicaciones (10); sin embargo, la tasa de lesiones fue baja de 2.2%, semejante a los resultados obtenidos por la Henry Ford Foundation, según los cuales “se pueden alcanzar niveles tan bajos como 1.7 %” (23). Las causas de deterioro de la piel se debieron al tipo de dispositivo y al material implementado para su aseguramiento. En la mayoría de los casos las le-siones se encontraron en accesos venosos periféricos, seguidos de los accesos venosos centrales, siendo la menor causa de deterioro de la piel el reforzamiento del apósito transparente con cintas quirúrgicas adhesivas. Según Fumarola et al., (24) “el uso de barreras cutáneas y removedores de adhesivos, puede ayudar a re-ducir significativamente el riesgo de lesiones MARSI”. Además, la educación sobre la prevención de lesiones cutáneas relacionadas con adhesivos médicos debe estar disponible tanto para los profesionales de la salud como para los pacientes y debe incluir capacitación sobre cómo seleccionar un dispositivo médico adhesivo que refleje las necesidades individuales del paciente y evite daños. Para Kelly et al., (25) “el deterioro de la piel relacionada con adhesivos médicos es una afección frecuente que compromete la integridad de la piel, y que las aplicaciones repetidas y la remoción de adhesivos pueden aumentar la probabilidad de que ocurra un evento MARSI”.

También, se encontraron coincidencias en los datos de deterioro de la piel presentadas en los eventos CASI, como el desprendimiento de la epidermis, maceración de la piel, dermatitis irritativa de contacto y dermatitis alérgica por contacto. Todas las lesiones fueron leves, ninguna requirió tratamiento lo cual fue favorable, ya que conforme a Broadhurst et al., (26) “existe una amplia variación en el tratamiento de los sitios de DAVC con deterioro de la integridad de la piel, como erupción cutánea, lesiones por desprendimiento de la piel/ ad-hesivo y drenaje”. Conviene subrayar que en todas las lesiones que causaron deterioro de la piel se identificó el empleó de apósito transparente estéril y según lo in-dican las investigaciones sobre este tema, un factor determinante para la presencia de eventos CASI depende del tipo de material empleado para la estabilización y aseguramiento del acceso intravascular. Después de la identificación de eventos CASI no se reportaron reincidencias de daños. Al respecto, Broadhurst et al., (27) sugieren “el empleo del Algoritmo de deterioro de la piel asociado a CVAD (CASI), el cual se centra en la identificación y el tratamiento de lesiones cutáneas, infecciones del sitio de salida, exudado no infeccioso y dermatitis por contacto / irritación de la piel”.

Las lesiones que predominaron en pacientes críticamente enfermos, son semejantes a lo reportado por Gao et al., (28) quienes destacan “que esta población tiene un alto riesgo de MARSI por lo que necesitan medidas preventivas y una buena práctica clínica de enfermería para garantizar la seguridad del paciente”.

También, se pudo determinar que en la población pediátrica no se identificaron eventos, a diferencia de lo que plantean Ji Kim et al., (29) quienes reportan “una ocurrencia frecuente de lesiones cutáneas relacionadas con el adhesivo médico entre los pacientes en la UCIP, especialmente en pacientes que requieren el uso prolongado de adhesivos médicos en la vía central”. Es importante enfatizar que el deterioro de la piel causa incomodidad, riesgo de infección y dificultad para adherir los insumos adhesivos, por lo que es necesario modificar el procedimiento de estabilización y aseguramiento del catéter intravascular para evitar su desprendimiento. La falla en este proceso exige un mayor tiempo de atención, mayor consumo de material y disminución de la calidad en la atención.

Por su parte, Ullman et al., (30) se enfocaron en “el deterioro de la piel relacionado con el aseguramiento de los DAVC, dejando de lado los apósitos impregnados con medicamentos que causan irritación de la piel pero que reducen la incidencia de infección del torrente sanguíneo”.

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Conclusiones

El estudio realizado mostró que la prevalencia del deterioro de la piel asociado con aseguramiento del dispositivo de acceso intravascular o eventos CASI fue baja debido a un buen manejo. Sin embargo, se debe concientizar sobre la técnica correcta de aplicación y retiro de adhesivos para disminuir la prevalencia de deterioro de la piel. Es necesario recalcar que la educación debe enfocarse en la prevención, selección del insumo adecuado, aplicación y retiro, con el fin de contribuir al mantenimiento de la integridad de la piel del paciente que porta un dispositivo de acceso intravascular.

Limitaciones: Se contó con el material necesario para la instalación y curación del acceso vascular; pero no se evaluó la calidad de los mismos ni la técnica de uso.

Recomendaciones para la práctica: Capacitación sobre la técnica correcta de aplicación y retiro de los insumos adhesivos de aseguramiento para disminuir el riesgo de deterioro de la piel con dispositivos de acceso intravascular

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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