Indicadores de cuidado de enfermería hospitalario orientados por modelo de práctica profesional

---

Introducción

A nivel mundial las instituciones de salud han asumido el reto de lograr mejoramiento sistémico y permanente de sus procesos y resultados. Fitzpatrick et al., (1) proponen pasar de la triple meta en salud que planteó el Institute for Healthcare Improvement, a una cuádruple meta. La triple meta planteó mejorar de manera simultánea la experiencia asistencial del paciente, la salud de la población, y la disminución del coste per cápita de su atención. La cuádruple, incluye además garantizar un entorno saludable al profesional sanitario para que disfrute en su lugar de trabajo. Para lograr estas mejoras, enfermería ha buscado aplicar modelos y teorías propios que le permitan generar cambios en las estructuras y en los procesos administrativos y asistenciales (2) y que se asocien con las decisiones clínicas con una evidencia cada vez más sólida (3).

Hay demostración reciente de la implementación de modelos de la práctica de enfermería, para favorecer el desempeño profesional (4,5); También se han propuesto indicadores que logran incidir en el mejoramiento de la práctica institucional de enfermería (5). Sin embargo, las experiencias reportadas de medición objetiva para evaluar el cambio se limitan al proceso o al resultado del cuidado y pocas veces tienen en cuenta la percepción de enfermería.

De otra parte, la evaluación del cuidado ha considerado la experiencia de los receptores (6) así como su progreso (7) y también al enfermero para saber si su carga laboral se asocia con una mala práctica (8). No obstante, los reportes no reflejan los procesos y productos en el marco de la interacción del paciente y su cuidador con el enfermero, como sucede en la cotidianeidad. Por el contrario, la calidad del servicio hospitalario que presta enfermería tiende a medirse con base en indicadores transversales de calidad, seguridad, infección y mortalidad institucional que de una parte no dependen solo del cuidado de enfermería, y de otra, tienden a contabilizar sus errores y omisiones y no sus logros (9). Más aún, la mayor parte de estos indicadores no cuentan con la evidencia suficiente para respaldarlos (10).

Con el fin de atender los obstáculos identificados cuando la teoría de enfermería no se articula en la rutina diaria del cuidado (11), el presente trabajo buscó establecer los indicadores de cuidado de enfermería para medir y mejorar los procesos y resultados del cuidado en un hospital universitario de Colombia, considerando de forma simultánea la percepción de los receptores, paciente o cuidador familiar, y de los enfermeros encargados de prestar este servicio, dando así continuidad a los lineamientos e implementación de un modelo institucional de práctica profesional de enfermería (12).

---

Metodología

Este es un estudio cuantitativo realizado bajo el abordaje de “Investigación metodológica en enfermería” que tal como lo señala la Organización Panamericana de la salud (13) consiste en la sistematización de técnicas y métodos que apoyan a enfermería para explorar asuntos relacionados con la experiencia humana en asuntos como el cuidado de la salud (13). Con la aplicación de esta metodología se buscó diseñar y validar indicadores de cuidado de enfermería teniendo como eje la calidad del servicio y la experiencia del cuidado de la salud de las personas. En ella se buscó, tal como ha sido sugerido, la mayor participación y la motivación permanente del personal (14).

El estudio fue se llevó a cabo en el marco de un proyecto en alianza docencia- asistencia para mejorar la práctica de enfermería, 2018 - 2021. Contó con aval de las instituciones previa revisión de aspectos éticos y ambientales (Acta No. 003140319).

Su ejecución se desarrolló en cinco fases secuenciales. La primera, fue la revisión de procesos de calidad institucional, realizada con base en la normatividad nacional e internacional vigente, en la que se convocaron los directivos responsables de calidad institucional.

La segunda fase, fue una revisión bibliográfica en respuesta a la pregunta qué dice la literatura mundial de los últimos 5 años sobre los indicadores de enfermería sobre el cuidado de la experiencia del paciente y su cuidador familiar durante la hospitalización. Se realizó en idiomas inglés y español limitándose a publicaciones arbitradas. Los descriptores empleados y fórmulas de búsqueda fueron: [Indicadores de Calidad de la Atención de Salud OR indicadores] AND [Atención de enfermería OR Enfermería] AND [Hospital].

La tercera fase, fue el planteamiento teórico de los indicadores bajo la orientación del modelo institucional de práctica profesional de enfermería. Este modelo busca un cuidado de enfermería con dos condiciones: compromiso y tono humano. El compromiso para mejorar continuamente la práctica con base en la evidencia. Tono humano, dignificando la condición trascendente de las personas a través del cuidado (12). Para el diseño se tomaron los momentos de encuentro entre los pacientes y sus cuidadores familiares y la enfermera tal como lo refiere el modelo (12). Estos encuentros incluyen: el ingreso, la valoración, la atención a las necesidades básicas, la administración de medicamentos, el cambio de turno y el egreso hospitalario, en donde se espera que más allá de tener una interacción, los encuentros se conviertan en momentos de cuidado (15). Este planteamiento siguió la metodología institucional para el diseño de indicadores identificando su objetivo, tipología, utilidad, forma de aplicación, medición, periodicidad y responsabilidad de cada una de las instancias implicadas.

La cuarta fase fue la validación de los indicadores mediante criterio de expertos. Se incluyeron cinco enfermeros, con más de tres años de experiencia en calidad del cuidado de enfermería. Se entregó a cada uno de ellos un formato con los enunciados de los indicadores que incluyó cuatro casillas para calificar el nivel de claridad, coherencia y relevancia y otra para calificar la suficiencia de cada grupo de indicadores que pertenecen a una misma dimensión. En cada caso se calificó sobre una escala de 1 a 4 indicando incumplimiento del criterio o un nivel de cumplimiento bajo, moderado o alto. A partir de este resultado, se calculó la razón de validez de contenido (RVC) de cada indicador y el índice de validez de contenido global (IVC), bajo criterios de Lawshe modificado por Tristán (16). Para la RVC se aceptaron acuerdos mayores o iguales a 0.70. El IVC del instrumento global fue determinado a partir de su valor promedio.

La quinta y última fase, fue una aplicación de los indicadores propuestos en el servicio de hospitalización durante ocho meses, con medición mensual, para verificar su efectividad preliminar.

La revisión de procesos de calidad institucional permitió definir los parámetros requeridos para proponer indicadores de cuidado de enfermería.

Los 55 artículos encontrados en la literatura se agrupan en 4 categorías: 1) los que presentan indicadores y su importancia para valorar el servicio que presta enfermería; 2) los que vinculan resultados de los procesos de enfermería con la salud; 3) los que hacen énfasis en la metodología, y 4) los que llaman la atención sobre las fallas en el campo de la medición. En conjunto, los estudios reflejan que a pesar de que existen dificultades en la implementación, los indicadores de estructura, proceso y producto prestan gran utilidad para poder mejorar la calidad del cuidado de enfermería en los diferentes roles y servicios hospitalarios; las metodologías más recomendadas son las participativas, tal como se ilustra con ejemplos (ver tabla 1).

Resultados

Para responder a la mirada integral y a cada uno de los seis momentos de cuidado planteados en el modelo (12) se plantearon 21 indicadores que no buscan reemplazar los de calidad hospitalaria vigente, sino que pretenden complementar esta medición permitiendo visibilizar y mejorar el cuidado de enfermería Los indicadores diseñados permiten evaluar la práctica de enfermería en la institución desde la perspectiva de los usuarios, paciente y cuidador familiar, y de la enfermera.

Con el fin de garantizar mayor objetividad, los indicadores son aplicados por personas que no tienen conflicto de interés en este proceso. En la tabla 2 se ilustran con un ejemplo los indicadores planteados (ver tabla 2).

Los resultados de las pruebas de validez facial y de contenido de los indicadores propuestos muestran claridad, pertinencia y suficiencia. Algunos de ellos requirieron revisiones que fueron asumidas y verificadas frente a las recomendaciones recibidas (ver tabla 3).

La aplicación de los indicadores diseñados con base en el modelo reflejó su efectividad preliminar para visibilizar el cuidado, comparar las percepciones de los involucrados y propiciar un mejoramiento permanente, tal como se ilustra en la Gráfica 1.

Discusión

Mejorar la práctica de enfermería a nivel hospitalario supone centrarla en el paciente y en su cuidador familiar sin dejar de mirar el desempeño de la enfermera y hacerlo visible (17).

Los indicadores propuestos facilitaron la medición de los procesos y productos del cuidado que, como lo señalan Marx et al., (18) deben ser medibles, para poder ser mejorados.

Los indicadores propuestos en este trabajo bajo la orientación de un modelo de práctica profesional de enfermería se suman a los que tradicionalmente miden la calidad hospitalaria para consolidar un sistema que responda a la experiencia del paciente y su cuidador familiar a nivel hospitalario. Tal como lo refieren Piggott et al., (19), es necesario cerrar la brecha entre las directrices y los indicadores con que se mide la calidad del cuidado de la salud. Cerrar esas brechas supone facilitar los caminos para un mejor logro de las metas propuestas. Contar con indicadores de este tipo, permiten mejorar la experiencia del usuario y verificar si se da atención segura y humanizada (20,21).

Al incorporar de manera simultánea la perspectiva del receptor del cuidado, bien sea este el paciente o su cuidador familiar y la de la enfermera, en los indicadores de medición del cuidado de enfermería tal como se hizo, este trabajo refleja mayor integralidad que otros recientemente reportados (22,23).

En este caso la aplicación del modelo de enfermería institucional (12), reflejó que el empleo de una directriz teórica de enfermería es útil para proponer mejoras en la práctica profesional de enfermería (23-25). Los indicadores propuestos al igual que los planteados por Bekbergenova et al., responden al reto de monitorear la práctica de enfermería (25). Estos indicadores retoman la experiencia de la enfermera como lo sugieren en su estudio Stalpers et al., (26). De igual forma el presente desarrollo permite asegurar calidad del servicio a los pacientes y lograr excelencia en el cuidado, como lo evidencia el estudio de Merkley (27).

Los hallazgos del presente estudio responden parcialmente a la cuádruple meta en salud planteada por Fitzpatrick et al., (1), puesto que ayudan a mejorar la experiencia asistencial del paciente buscando que se refleje el tono humano de los profesionales en el cuidado. Aseguran un mejor manejo de la condición de salud al basar la atención en la mejor evidencia disponible; y atienden la experiencia de la enfermera en su lugar de trabajo. Sin embargo, aunque organizar los procesos puede disminuir costos, se considera una limitación de la presente investigación no contar con indicadores económicos. Podría sugerirse complementar estos indicadores bajo el método lean healthcare, para garantizar su mayor eficiencia (28,29,30).

---

Conclusiones

Los indicadores para mejorar el cuidado de enfermería diseñados bajo la orientación de un modelo de práctica profesional tienen una razón de validez de contenido (RVC) entre .74 y .96, y un índice de validez de contenido (IVC) de 0.83.

Estos indicadores mostraron una efectividad preliminar positiva para medir y mejorar los procesos y resultados del cuidado. Ellos permiten hacer un seguimiento relevante para valorar el cuidado de enfermería en la institución de acuerdo con la experiencia de los pacientes y cuidadores familiares y de la misma enfermera. Será la suma de los indicadores convencionales de calidad hospitalaria más los propuestos para visibilizar y poder mejorar el cuidado de enfermería, lo que propiciará los mejores resultados en la experiencia y salud de los usuarios.

Los indicadores propuestos pueden ser empleados en hospitales con plataformas estratégicas similares.

Coflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

---

Referencias bibliográficas

1. Fitzpatrick B, Bloore K, Blake N. Joy in work and reducing nurse burnout: from triple aim to quadruple aim. AACN advanced critical care. 2019; 30(2):185-188. https://doi.org/10.4037/aacnacc2019833
2. Alejandro JI. Lessons learned through nursing theory. Nursing. 2017; 47(2):41-42. https://doi.org/10.1097/01.nurse.0000511808.68087.e3
3. Karnick PM. Evidence-based practice and nursing theory. Nursing science quarterly. 2016; 29(4):283-284. https://doi.org/10.1177/0894318416661107
4. Fawcett J. Applying conceptual models of nursing: quality improvement, research, and practice. Springer publishing company. 2016. http://doi.org/10.1891/9780826180063
5. Pretto-Báo AC, Coelho-Amestoy S, Schebella-Souto GM, Lima-Trindade L. Quality indicators: tools for the management of best practices in Health. Revista brasileira de enfermagem. 2019; 72(2):360-366. https://doi.org/10.1590/0034-7167-2018-0479
6. Santana MJ, Ahmed S, Lorenzetti D, Jolley RJ, Manalili K, Zelinsky S, et al. Measuring patient-centred system performance: a scoping review of patient-centred care quality indicators. BMJ Open. 2019 Jan 7 [cited 2022 Nov 22]; Available from: https://doi.org/10.1136/bmjopen-2018-023596
7. Stalpers D, Van Der Linden D, Kaljouw MJ, Schuurmans MJ. Using publicly reported nursing-sensitive screening indicators to measure hospital performance the Netherlands experience in 2011. Nursing Research [Internet]. 2016 Jan 1 [cited 2022 Nov 22];65(5):362-370–370. Available from: https://doi.org/10.1097/nnr.0000000000000170
8. Chang L-Y, Yu H-H, Chao Y-FC. The Relationship Between Nursing Workload, Quality of Care, and Nursing Payment in Intensive Care Units. Journal of Nursing Research [Internet]. 2019 Feb 1 [cited 2022 Nov 22];27(1). Available from: https://doi.org/10.1097/jnr.0000000000000265
9. Liu X, Zheng J, Liu K, Baggs JG, Liu J, Wu Y, et al. Hospital nursing organizational factors, nursing care left undone, and nurse burnout as predictors of patient safety: A structural equation modeling analysis. International Journal of Nursing Studies [Internet]. 2018 Oct 1 [cited 2022 Nov 22];86:82–9. Available from: https://doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2018.05.005
10. Breyer JZ, Giacomazzi J, Kuhmmer R, Lima KM, Hammes LS, Ribeiro RA, et al. Hospital quality indicators: a systematic review. International Journal of Health Care Quality Assurance [Internet]. 2019 Mar 11 [cited 2022 Nov 22];32(2):474–87. Available from: https://doi.org/10.1108/ijhcqa-04-2018-0091
11. Ribeiro O, Martins MMFPDS, Tronchin DMR, da Silva JMAV. Professional nursing practice grounded in the theoretical framework of the discipline: Reality or utopia. Revista de Enfermagem Referencia [Internet]. 2018 Dec 1 [cited 2022 Nov 22];4(19):39-48–48. Available from: https://pdfs.semanticscholar.org/53b0/8c6d7e69541ba7316d94f692a3f43d43af18.pdf
12. Arroyo‐Marlés LP, Guevara‐Lozano M, Pérez‐Giraldo B, Sánchez‐Herrera B. Commitment and a sense of humanity for the adaptation of patients during hospital care. Journal of Nursing Management. 2018; 26(5): 548-554. https://doi.org/10.1111/jonm.12581
13. Descriptores en Ciencias de la Salud: DeCS [Internet]. ed. 2017. Sao Paulo (SP): BIREME / OPS / OMS. 2017 [actualizado 2017 May 18; citado 2017 Jun 13]. Disponible en: http://decs.bvsalud.org/E/homepagee.htm
14. Radbron E, McCance T, Middleton R, Wilson V. Maintaining momentum in action research. Nurse researcher [Internet]. 2021 Sep 9 [cited 2022 Nov 22]; 29(3):15–21. Available from: https://doi.org/10.7748/nr.2021.e1789
15. Guevara Lozano M, Arroyo Marles LP, Pérez Giraldo B, Sánchez Herrera B. Commitment and Human Tone: the Difference between Traditional Service and Nursing Care. Invest Educ Enferm. 2019 Feb;37(1):e05. https://doi.org/10.17533/udea.iee.v37n1e05
16. Tristán-López A. Modificación al modelo de Lawshe para el dictamen cuantitativo de la validez de contenido de un instrumento objetivo. Avances en medición. 2008; 6(1):37-48.
17. Caram CS, Brito MJM, Peter E. Invisibility of the self: Reaching for the telos of nursing within a context of moral distress. Nursing Inquiry. 2019 Jan 1 [cited 2022 Nov 22]; Available from: https://doi.org/10.1111/nin.12269
18. Marx M, Nitschke C, Nafula M, Nangami M, Brodowski M, Marx I, et al. If you can’t measure it- you can’t change it – a longitudinal study on improving quality of care in hospitals and health centers in rural Kenya. BMC Health Services Research [Internet]. 2018 Apr 1 [cited 2022 Nov 22];18(1):1–12. Available from: https://doi.org/10.1186/s12913-018-3052-7
19. Piggott T, Langendam M, Parmelli E, Adolfsson J, Akl EA, Armstrong D, et al. Bringing two worlds closer together: a critical analysis of an integrated approach to guideline development and quality assurance schemes. BMC Health Services Research [Internet]. 2021 Dec 1 [cited 2022 Nov 22];21(1). Available from: https://doi.org/10.1186/s12913-020-05819-w
20. Seiffert LS, Wolff LDG, Cruz EDA, Silvestre AL, Ferreira MMF. Indicators of effectiveness of nursing care in the dimension of patient safety. Revista Brasileira de Enfermagem [Internet]. 2020 Apr 1 [cited 2022 Nov 22];73(3). Available from: https://doi.org/10.1590/0034-7167-2018-0833
21. Dubois C, Dʼamour D, Brault I, Dallaire C, Déry J, Duhoux A, et al. Which priority indicators to use to evaluate nursing care performance? A discussion paper. Journal of Advanced Nursing [Internet]. 2017 Dec 1 [cited 2022 Nov 22];73(12):3154–67. Available from: https://doi.org/10.1111/jan.13373
22. Beck SL, Berry PH, Guo J-W, Eaton J, Wong B, Dunton N, et al. Dissemination and Implementation of Patient-centered Indicators of Pain Care Quality and Outcomes. Medical Care [Internet]. 2019 Feb 1 [cited 2022 Nov 22];57(2):159-166–166. Available from: https://doi.org/10.1097/mlr.0000000000001042
23. Fawcett J. Applying conceptual models of nursing : quality improvement, research, and practice [Internet]. 2017 [cited 2022 Nov 22]. Available from: https://doi.org/10.1891/9780826180063
24. Slatyer S, Coventry LL, Twigg D, Davis S. Professional practice models for nursing: a review of the literature and synthesis of key components. Journal of Nursing Management [Internet]. 2016 Mar 1 [cited 2022 Nov 22];24(2):139–50. Available from: https://doi.org/10.1111/jonm.12309
25. Bekbergenova Z, Derbissalina G, Umbetzhanova A, Koikov V. Key Indicators of Performance as a Method for Monitoring Nursing Service. Georgian medical news [Internet]. 2020 Feb 1 [cited 2022 Nov 23];(299):151- 157–157. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32242864/
26. Stalpers D, Van Der Linden D, Kaljouw MJ, Schuurmans MJ. Using publicly reported nursing-sensitive screening indicators to measure hospital performance the netherlands experience in 2011. Nursing Research [Internet]. 2016 Jan 1 [cited 2022 Nov 23];65(5):362-370–370. Available from: https://doi.org/10.1097/nnr.0000000000000170
27. Merkley J, Jivraj T, Sinno M, Amaral N, Mundle W, Jeffs L. Developing a Nursing Scorecard Using the National Database of Nursing Quality Indicators®: A Canadian Hospital’s Experience. Canadian Journal of Nursing Leadership [Internet]. 2018 Dec 31 [cited 2022 Nov 23];31:82–91. Available from: https://doi.org/10.12927/cjnl.2019.25752
28. Harvey CL, Baret C, Rochefort CM, Meyer A, Ausserhofer D, Ciutene R, Schubert M. Discursive practice– lean thinking, nurses’ responsibilities and the cost to care. Journal of health organization and management. 2018; 32(6):762-778. https://doi.org/10.1108/jhom-12-2017-0316
29. Isfahani HM, Tourani S, Seyedin H. Features and results of conducted studies using a Lean management approach in emergency department in hospital: a systematic review. Bulletin of Emergency & Trauma. 2019; 7(1), 9. https://doi.org/10.29252/beat-070102
30. Moreno‐Fergusson ME, Guerrero-Rueda WJ, Ortiz-Basto GA, Arevalo-Sandoval IAL, Sanchez–Herrera B. Analytics and Lean Health Care to Address Nurse Care Management Challenges for Inpatients in Emerging Economies. Journal of Nursing Scholarship. 2021: 53(6):803-814. https://doi.org/10.1111/jnu.12711